7.2 Rutine KSS-02 Registrering og håndtering av avvik eller forbedringsforslag

Forbedring av prosesser, rutiner, metoder, utstyr m.m. på bakgrunn av registrerte avvik er en av de viktigste og enkleste metodene til kvalitetsforbedring. Avvikssystemet skal behandle reelle avvik. Bagateller eller trivialiteter håndteres straks og uten formalitet. Før et avvik registreres bør saken, så langt det lar seg gjøre, tas opp med den aktuelle driftsenhet.

7.2.1 Formål

Formålet med denne rutinen er:

• å sikre at avvik og forbedringsforslag blir registrert og analysert
• å sikre at det iverksettes nødvendige korrigerende tiltak

7.2.2 Definisjoner

Avvik er uønskede hendelser eller manglende oppfyllelse av krav (for eksempel en rutine som ikke er fulgt, manglende sikkerhetsutstyr, mangelfull informasjon osv.).

Klager omfatter skriftlige klager over enkeltvedtak eller skriftlige klager på formelle feil knyttet til avvikling av eksamen (for eksempel en skriftlig klage på eksamensavvikling eller karakter).

Forbedringsforslag er forslag som kan bidra til kvalitetsforbedring uten at det har oppstått et avvik på forhånd.

Korrigerende tiltak er tiltak som iverksettes for å fjerne årsaken til avviket.

Forebyggende tiltak er tiltak som iverksettes for å fjerne årsaken til en potensiell uønsket hendelse eller et potensielt avvik.

7.2.3 Omfang

Rutinen omfatter alle kategorier av avvik som er beskrevet i tabell 1.

Tabell 1. Avvikskategori (type hendelse)

	Kategori	Eksempel på avvik/forbedringsforslag
1	Forbedringsforslag	F.eks. behov for å rutinefeste en arbeidsoppgave, forbedrings-forslag innen læringsmiljø og undervisning.
2	Læringsmiljø	Eksempel på fysisk læringsmiljø: dårlig luftkvalitet, dårlige lyd- eller lysforhold, manglende sikkerhetsutstyr, mangelfull universell utforming m.m. Eksempel på organisatorisk læringsmiljø: manglende eller mangelfull informasjon, manglende tilrettelegging, mangelfull ledelse av arbeidet m.m. Eksempel på psykososialt læringsmiljø: mobbing, trakassering, rasisme, utfrysning, vold m.m.
3	Undervisning	Forhold som påvirker gjennomføringen av undervisningssituasjonen.
4	Rutinesvikt	Oppstår når eksternt regelverk eller interne rutiner/retningslinjer ikke er fulgt.
5	Klage på enkeltvedtak	Eks. klage på eksamensresultat/karakter, klage på avslag på særordninger, klage på avslag om tilpasset undervisning osv.. NB! Må også sendes skriftlig som brev til avdelingen.
6	Klage på formelle feil	Formelle feil ved eksamen, eksamensavvikling eller sensur. NB! Må også sendes skriftlig som brev til avdelingen.
7	Stryk > 35 % *	Avvik registreres når det er > 35% stryk i et emne
8	Elektronisk evaluering*	Avvik registreres når ≥ 40 % av studentene har svart og gjennomsnittsresultatet er < 3 for et spørsmål i emneevalueringen eller evalueringen av infrastruktur og læringsmiljø.
9	Andre avvik	Andre synlige eller åpenbare feil eller mangler. Avvik, pålegg eller lignende fra eksterne revisjoner eller tilsyn.
* Avvikskategori 7-8 registreres av avdelingene.

7.2.4 Ansvar

Dekan har ansvar for å implementere avviksrutinen ved avdelingen, samt å påse at rutinene følges. Dekan har et overordnet ansvar for at kvalitetsavvik ved avdelingen blir registrert og analysert, og ansvar for hvem som skal ha tilgang til analyse- og tiltaksdelen i avviksdatabasen.

Instituttleder har ansvar for at avvik som avdekkes ved instituttet registreres, at det planlegges og gjennomføres korrigerende tiltak, samt å vurdere om tiltakene virker etter sin hensikt. Instituttleder har ansvar for at hver skriftlige klage som kommer fra en student, er registrert i avviksdatabasen (se pkt. 7.2.5.2).

Ledere for aktuelle fellestjenester (bibliotek, IT-tjenesten, driftstjenesten og fellesadministrasjonen) har ansvar for at avvik som avdekkes ved enheten registreres, at det planlegges og gjennomføres korrigerende tiltak, samt vurdere om tiltakene virker etter sin hensikt.

Alle ansatte kan påvise og registrere avvik og forbedringsforslag i avviksdatabasen, og har ansvar for å behandle avvik som oppstår innenfor eget ansvarsområde.

Alle studenter kan påvise og registrere avvik og forbedringsforslag i avviksdatabasen. Klager på enkeltvedtak og på formelle feil skal være skriftlige, men studentene oppfordres samtidig til å registrere klagene i avviksdatabasen.

Læringsmiljøutvalget (LMU), Internasjonalt utvalg (IU) og Klagenemnda kan registrere avvik eller forbedringsforslag som avdekkes gjennom arbeidet.

I de tilfeller et avvik kan henføres til flere ansvarsområder, skal dekan eller enhetsleder påse at det blir utpekt en hovedansvarlig for avviket og eventuelt en eller flere delansvarlige. Hovedansvarlig lukker avviket når tiltaket/tiltakene er iverksatt.

7.2.5 Beskrivelse

7.2.5.1 Prosess ved avvik

7.2.5.2 Rapportering av skriftlige klager fra studenter

Instituttleder skal fortløpende rapportere hver skriftlige klage fra studenter til dekan. Instituttleder skal påse at klagen også er registrert i avviksdatabasen, og at den følges opp i henhold til denne rutinen. Det må ikke gis personopplysninger i avviksskjemaet.

7.2.5.3 Registrering i avviksdatabasen

Den som oppdager et avvik skal registrere avviket i avviksdatabasen. Avviksdatabasen finnes på www.hit.no/systemer.

Det er utarbeidet en brukerveiledning for databasen (http://www.hit.no/content/download/54136/467704/file/Brukerveiledning%20til%20avviksh%C3%A5ndteringssystemet.pdf ).

7.2.5.4 Avviksdatabasen

Alle avvik, forbedringsforsalg og korrigerende tiltak skal registreres og dokumenteres i HiT’s elektroniske avviksdatabase. Avviksskjemaet i databasen inneholder registreringspunktene som er vist i tabell 2.

Tabell 2. Punkter i avviksskjemaet

REGISTRERING	FORKLARING.
Fortløpende avviksnummer	Kommer automatisk
Overskrift	Kortfattet setning som beskriver hendelsen.
Dato for registrering (automatisk)	Kommer automatisk.
Hendelsesdato	Dagen avviket skjedde. Fyll ut.
Navn på den som registrerer	Kommer automatisk.
Kilde for avviket	Hvem som har oppdaget avviket. Ikke navn, men funksjon (eks. ansatt, student, LMU, IU, klassetillitsvalgt, klagenemnda).
Avvikskategori (se tabell 1, s.1)	Velg fra liste.
Emne	Gjelder avviket et emne, skal emnekode og emnenavn oppgis.
Hvor avviket har oppstått	Velg institutt eller enhet fra liste
Beskrivelse av avviket/hendelsen	Beskriv hva som har skjedd og eventuelt hva som er mulig årsak. NB! Ikke oppgi navn
ANALYSE AV AVVIKET
Referanse til relevante saks- og arkivnumre	Henvisning til journalnummer i ePhorte (hvis relevant).
Strakstiltak	Hva ble gjort umiddelbart for å bedre situasjonen?
Årsak til avviket	Beskriv den direkte årsaken og eventuelt underliggende årsak til at avviket oppsto. NB! Ikke oppgi navn.
Konsekvens	Hva medførte avviket/hendelsen?
TILTAK
Korrigerende tiltak	Tiltak som skal forebygge/hindre at avviket skjer igjen. Hvis det ikke opprettes tiltak skal det begrunnes i dette feltet. Hvis det planlegges flere tiltak skrives hvert enkelt inn i databasen og dateres med utført dato.
Ansvar for iverksetting av tiltak	Navn (kan inneholde flere navn).
Ansvar for iverksetting av tiltak	e-post
Frist for iverksetting av tiltak	Fyll ut.
Avviket lukkes/relevante tiltak er iverksatt og virker etter hensikten	Dato og navn (hovedansvarlig) Husk å gi tilbakemelding til melderen av avviket.

7.2.5.5 Oppfølging av registrerte avvik/avviksbehandling

Ansvarlig for analyse og tiltak skal vurdere behovet for å innkalle relevante personer til et møte hvor avviket blir drøftet, og eventuelle korrigerende tiltak blir planlagt. Når et avvik direkte kan relateres til undervisningen, læringsmiljøet eller til et konkret emne, skal klassetillitsvalgt eller annen studentrepresentant inviteres til å delta i møtet.

Følgende problemstillinger vurderes i avviksbehandlingen:

1. Hvilke konsekvenser fikk avviket

2. Årsak (hva er den direkte og den underliggende årsaken til at avviket skjedde)

3. Tiltak som vil korrigere avviket og forebygge/hindre at avviket skjer igjen

4. Avgjøre hvem som skal ha ansvaret for at tiltaket blir gjennomført

5. Sette en frist for gjennomføringen

6. Varsle den ansvarlige for tiltakene i en e-postmelding

Dersom avviket naturlig tilhører et annet institutt eller enhet velges riktig institutt eller enhet fra listen under punktet ”Hvor avviket har oppstått” i det elektroniske registreringsskjemaet.

Dersom avviket skyldes forhold på avdelings- eller institusjonsnivå, skal instituttleder videresende saken, med henvisning til avviksnummeret, til dekan eller enhetsleder, som eventuelt bringer saken videre til høgskoledirektøren.

7.2.5.6 Avvikssaken avsluttes

Følgende må være oppfylt for at et avvik kan lukkes og saken blir registrert som ferdigbehandlet:

· Det er ikke opprettet korrigerende tiltak. Dette må begrunnes (jf. pkt. 7.2.5.4, tabell 2).

· Strakstiltak er utført. Eventuelle korrigerende tiltak er iverksatt og fungerer etter hensikten.

Oppstår det samme avviket på nytt, registreres saken som et nytt avvik med samme overskrift, og underliggende årsak og korrigerende tiltak må vurderes på nytt.

Den som oppdaget (meldte fra om) avviket skal få en tilbakemelding om utfallet av avviksbehandlingen når avviket avsluttes. Tilbakemelding gis i form av en e-post hvor kopi av tiltaksskjemaet er vedlagt. Tar det mer enn tre uker før avvikssaken kan lukkes, skal vedkommende få en kopi av tiltaksskjemaet hvor forslag til tiltak, frist for iverksetting av tiltak og ansvar for iverksetting av tiltak er fylt ut.

7.2.5.7 Oppfølging av forbedringsforslag

Registrerte forbedringsforslag skal vurderes av avdelingen/enheten og eventuelle endringer iverksettes. Husk tilbakemelding til den som registrerte forslaget, jf. pkt. 7.2.5.6.

7.2.6 Statistisk oppfølging

Studieadministrasjonen sentralt lager kvartalsvise oversikter over:

antall registrerte avvik pr kvartal

antall registrerte avvik pr avdeling

antall registrerte avvik pr kategori

Oversikten forelegges ledergruppa.

7.2.7 Referanser

• Rutine KSS-01 - Gjennomføring og oppfølging av studentevalueringer
• Universitets- og høgskoleloven kap. 5, § 5-2 og § 5-3
• Forvaltningsloven